[서식 2]

선천성대사이상 환아관리 (▢ 환아등록 ▢ 특수식이 ▢ 의료비) 신청서
1. 대상자 성명		2. 생년월일		3. 보호자 성명
4. 주소(거주지)				5. 연락처	1)
					2)
6. 질환명		7. 진단기관명 (소재지)		8. 진단일자
9. 신청 내용	□ 환아등록 ※ 특수식이 및 의료비 지원신청은 환아등록 이후부터 가능(환아등록 전 발생한 의료비는 소급 지원 불가)
	□ 특수조제분유 ･ 분유명: ･ 월 신청량:			□ 저단백햇반 ･ 월 신청량:
	□ 의료비(선천성 갑상선기능저하증) ･ 치료기간: ･ 의료비 발생액: ･ 지원금 입금계좌: 예금주) 은행명) 계좌번호)
유의사항						확인(√)
거짓이나 속임수 등의 부정한 방법으로 의료비나 특수식이를 지원받거나 타인으로 하여금 이를 받게 한 경우(예: 지원받은 특수식이를 제3자에게 판매하여 대가 취득), ｢사회보장급여의 이용･제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률｣ 제22조에 따라 지원금 환수 등의 조치 및 같은 법 제54조 제3항의 벌칙을 적용할 수 있고, 특수식이 부정수급이 확인된 경우 이후 지원을 중단할 수 있음						[ ]
위와 같이 선천성대사이상 환아관리 (▢ 환아등록 ▢ 특수식이 ▢ 의료비) 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 보건소장 귀하
< 제출서류 >
[환아등록 신청] • 진단서 1부 • 주민등록등본 1부* * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
[선천성대사이상 및 기타 질환(크론병 제외) 환아 특수식이 신청] • 진단서 1부(최초 신청) ‐ 진단서에 분유명, 필요량(1일 또는 월간) 등이 명시되지 않은 경우, 해당 내용이 기재된 소견서 제출 필요 • 소견서(또는 진단서) 1부(환아 등록 이후 변경사항 발생) • 주민등록등본 1부* * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
[크론병 환아 특수조제분유 신청] • 진단서 1부(최초 신청, 재발) • 진료확인서 1부(집중치료기간 경과 후 추가 신청 시) • 주민등록등본 1부* * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능
[선천성 갑상선기능저하증 의료비 신청] • 진단서 1부(최초 신청) • 진료비(약제비 포함) 영수증 및 세부내역서 각 1부 • 지원금 입금계좌통장 사본 1부(최초 신청, 변경사항 발생) • 주민등록등본 1부* * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의 시 생략 가능